インシデント レポート 書式。 薬剤師における調剤事故報告制度について |日本薬剤師会

報告書等|厚生労働省

インシデント レポート 書式

「インシデントレポートは始末書ではありません!」と言いますが、ミスや事故をネタにするものなので、 慣れないうちは反省文のようになってしまいがちです。 インシデントレポートがなぜ必要か?何をどう書くのがインシデントレポートなのか?という本質については『』を参考にしていただき、今回は、インシデントレポートの文章テクニックについて考えてみましょう。 基本的な5W1Hはおさえておく 最近はインシデントレポートの形態もさまざまで、データ管理できるように専用ツールへの入力といった方法もあります。 しかしこうした専用ツールであってもチェックリストだけで済むことはなく、記述の欄が設けられています。 手書きタイプのも含めて、一般的なインシデントレポートでは 5W1Hとは、いつ(When)、どこで(Where)、誰が(Who)、なにを(What)、なぜ(Why)、どのように(How) です。 これを意識しながら、まずは下書きです。 ナースステーションに戻ってみると、患者BさんのトレイにAさんに投与する薬剤が入っており、薬剤をセットする段階で間違っていることに気が付いた。 この段階では「なぜ(ミスは起こったのか)」と「どのように(再発を防ぐのか)」は意識せず、文章も整っている必要はありません。 とにかく事実関係を書き出しましょう。 他の看護師の行動については事実として確認できる以外のことを書く必要もありません。 「私は」を「看護師A(施設ごとに記載のルールがある場合はそれに従って)」と置き換えるだけでなく、「なぜ」と「どのように」は俯瞰した視点で書くようにしましょう。 「看護師が薬剤をセットするときと、ナースステーションから薬剤を持ち出す際の確認が欠けていたことが原因と思われる。 セットする看護師と与薬実施する看護師が分業になっていることは、複数の看護師が介在することで確認の目が増え、間違いを防ぐことができる一方、流れ作業による確認の不徹底や思い込みが発生しやすいというデメリットもある。 今回、投薬直前にネームバンドのバーコードと照合したことで間違いに気づいたように、目視や読み上げの確認だけでなく、別の確認作業を加えることも有効と思われる。 」 原因や対策は当事者だけではなく、病院全体(委員会等)で考えるものなので、「ネタ提供」くらいの意識でいいと思います。 ここを考え過ぎると「確認を怠った」「確認を徹底する」というように、反省やさらなる注意など、自分でできることの域を出ることができません。 反省の意も匂わせる しかし、あまりにも第3者的な記述に終始すると「ナニ?他人事かよ!」と思われかねません。 前述の文章に、 「投薬作業における確認の重要性を再認識した。 忙しいときだけでなく、慣れた作業の中にも見落としや思い込みが起こるため、注意が必要と思った。 インシデントレポートと言えども、読み手のいる読み物です。 5W1Hが不明確であると事実関係がよく分からず、間違って伝わってしまうこともあります。 またインシデントレポートは個人のものではありません。 「私が」どうであったか、だけでなく、業務やシステムに波及できるよう客観的な情報をしっかり盛り込み、なおかつ当事者としての気づきを加えることで、総合的に読み手の心証が良くなります。 個人の反省ばかりの始末書的インシデントレポートは、かえって心証を悪くすることもあるのご注意を。

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大阪府/医療事故防止ガイドライン 資料編

インシデント レポート 書式

【】 第1条 医療従事者は、医療事故はいつでも起こりうるものであるという「危機意識」を常に持ち、業務にあたる。 第2条 どのような事態においても患者さん最優先の医療を徹底し、患者さん本位の医療を心がける。 第3条 「あたりまえのことをきちんとする。 」ことを心がけ、業務にあたっては基本的事項の遵守と確認、再確認を徹底する。 第4条 患者さんとのコミュニケーションには十分配慮し、患者さんや家族への説明は、その内容が十分理解されるよう心がける。 第5条 診療に関する諸記録は、正確かつ丁寧に記載するとともに、上司・先輩・同僚などのチェックを受ける。 第6条 インシデントや医療事故について、職員が報告しやすい環境を整備し、情報の共有化を図る。 報告された事例を集積・分析・対策を講じる一連のシステムを構築する。 第7条 病院全体で、医療事故防止への組織的・系統的な管理体制を構築する。 第8条 自己の健康管理には充分留意し、不調の場合は特に慎重な態度で業務にあたる。 第9条 最新情報を取り入れ、具体的・実践的な教育を定期的に行う。 教育・研修は各部門内のみでなく、組織全体としてもそれぞれのスタッフの役割に応じたプログラムを導入する。 第10条 トップ自らが率先して医療事故防止に対する意識改革を行う。 患者さんへの対応 〇患者さんの氏名・性別・年齢等を確認する。 〇日ごろから患者さんとの意思疎通が円満に図れるよう心がける。 〇充分なインフォームド・コンセントをもって患者さんの納得、同意を得、治療・検査にあたる。 他部門への対応 〇与薬・注射・検査など指示を出す際には、口頭のみでなく書面で行い、また、記載は正確に明確な字句を用いる。 〇「あれ」、「それ」、「いつものやつ」など抽象的な指示は行わない。 〇指示の変更など前回と異なる場合は、その変更内容が明確にわかるよう対応する。 医師相互間での対応 〇自由な発言、建設的な議論のできる雰囲気づくりを行う。 特に、上級職スタッフは率先して行う。 〇医師がなした判断は、必ず他の者と意見交換し、互いに批判、検討する。 1 看護婦個人に起因するもの (1)確認行為の不徹底 慣れや思い込み(錯覚)・多忙さから、看護者の基本である「確認」行為がおろそかになったり、ダブルチェックの不履行、相互確認の不徹底が重大な事故を引き起こしている。 事 例 1 注射薬の「アミサミン」をA看護婦とB看護婦が注射薬を確認し、シリンジに作成した。 患者名、薬品名を記入したラベルを貼り、既にC看護婦が他の患者に使用する「ドブトレックス」に氏名・薬品名等を記入し、準備してある同じトレイに入れて置いた。 「アミサミン」のルートに「ドブトレックス」を接続した。 5分後シリンジポンプの作動状況を確認したが、シリンジポンプの患者名は確認していなかった。 50分後他の看護婦が定時の点滴確認時に誤薬を発見した。 その他:異型輸血・薬品の取り違え・薬品の誤量等 (2)観察・点検の不十分 患者の訴えや表出している症状のみで判断し、専門知識を持った看護者としての観察ができていなかったり、安全に対する点検等を怠り、重大な事故に至ったりしている。 事 例 2 大腿骨骨折の患者が、術後リハビリ開始から患部の痛みを訴えたため、鎮痛剤の指示が出た。 ある日の準夜帯、患者はポータブルトイレに移動しようとして転倒、患部の痛みを訴えたが、いつもの痛みだと思った準夜看護婦は観察もせず、指示中の鎮痛剤を投与、深夜看護婦に引き継いだ。 患者は深夜看護婦に患部の痛みを泣いて訴えたが、いつもの事と思った深夜看護婦も、鎮痛剤を投与後、尿意を訴えた患者をポータブルトイレに移動させ、排泄介助を行った。 事 例 5 1年目の看護婦が、患者をベッドから車椅子に一人で移動させようと介助したとき患者の左膝に力が入らず、バランスが崩れ看護婦は支えきれず一緒に倒れた。 (4)患者対応の不適切 接遇のまずさや、インフォームド・コンセントが適切でないために、人間関係が阻害され、患者・家族が医療従事者に不満や不信感を持ち、訴訟へと発展していくことが多い。 また、患者へのオリエンテーションが不十分なために事故や問題が発生している。 事 例 6 脳梗塞の再発作で集中治療室に入院していた患者が、一般病棟に転棟した。 転棟した日に家族から入れ歯がないと訴えがあった。 病棟では入れ歯を探したが見つからず、その結果を家族に伝えていなかった。 その後も看護婦へ再三家族から、入れ歯がないことや施設内の歯科受診を希望する訴えがあったが、対応しなかったため退院時、弁償の申し入れを受けた。 3 管理面と看護婦個人の両方に事故の要因 看護婦個人の対応で事故に至ったが、事故に至る背景に薬剤等の管理や看護体制に問題があり、重大な事故が発生している。 事 例 15 人工呼吸器の加湿器に精製水を補充するため、ベッド下に置いてある精製水用タンク(4リットル)を、看護婦が誤ってエタノール入りのタンク(5リットル)と交換した。 発見されるまで、複数の看護婦が十数回にわたりスポイドで、加湿器にエタノールを補充し、患者はエタノール中毒で死亡した。 事 例 16 深夜勤務の看護婦が一人で手術患者二人を移送、手術室の看護婦に取り違えて申送りした。 患者を誤認したまま手術が行われ、術後ICUで、主治医が体格が異なることから患者の誤認が発見された。 3 検討概要 (1) 医療事故防止に関する基本的用語の整理 医療事故、インシデント、アクシデント、リスクマネージメント等 (2) 医療事故防止のための基本原則の確認 ・ 医療事故防止のための組織的な体制の確立について ・ 基本事項の遵守と確認について (3) ガイドライン作成のための指針 ・ 医療事故防止委員会の設置、役割について ・ リスクマネージャーの設置、役割について ・ 医療事故報告制度について ・ 医療事故発生時の対応について ・ 管理体制、各部門(診療、看護、薬剤)ごとの医療事故防止方策について ・ 医療機関外への対応について (4) インシデント、医療事故の事例検討 (5) 報告書の様式の検討について (目的) 第1条 医療事故に関する検討会は、病院等で発生する、医療事故の防止方策を検討し、患者が安心して医療を受けられる環境を整えられることを目的に設置する。 2 この検討会は、大阪府及び府下の医療関係団体をもって構成し、各関係団体が共同して医療事故防止に係る方策を検討する。 (検討事項) 第2条 検討会は、次に掲げる事項について、検討する。 1 病院等医療機関における、医療事故の防止方策に関する事項。 2 「医療事故防止対策ガイドライン」の策定に関する事項。 (組織) 第3条 検討会は、座長及び委員をもって構成する。 2 座長は、委員の互選により選出する。 3 委員は、別表に掲げる者とする。 (運営) 第4条 検討会は、必要に応じて開催する。 2 座長は、検討会を招集し、これを総理する。 3 座長に事故のあるときは、検討会委員のうちからあらかじめ座長が指名した 副座長がその職務を代行する。 (庶務) 第5条 検討会の庶務は、大阪府健康福祉部医務・福祉指導室医療対策課において行う。 (委任) 第6条 この要領に定めるもののほか、検討会の運営に関し必要な事項は座長が定める。 附則 この要領は、平成12年5月18日から施行する。

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看護師向けヒヤリハット、インシデント、アクシデントの違い

インシデント レポート 書式

ヒヤリハット報告書の書式・テンプレートの重要性 ヒヤリハット活動のためにはヒヤリハット報告書の書式・テンプレートが必要です。 ヒヤリハット報告書の書式・テンプレートを定めることで、事実関係や原因、対策等について、組織の誰もが明確にわかるような報告が可能になります。 その結果、ヒヤリハット事例に組織として対応できるようになります。 職場の実態に即した適当なヒヤリハット報告書の書式・テンプレートの存在は、ヒヤリハット活動の成否に大きく影響を与えるものです。 適当なヒヤリハット報告書の書式・テンプレートをつくるためには、公開されているものなどを参考にアレンジしていくことが効率的かつ効果的です。 そこで、参考になるものを紹介します。 参考になるヒヤリハット報告書の書式・テンプレート 【建設業・建築現場・製造業・工場】 株式会社石井マーク ヒヤリハット報告書 ヒヤリ・ハット事例(想定ヒヤリ・軽微アクシデント含む)報告書用紙となっています。 タイトルどおり、シンプルで使い勝手のいいヒヤリハット報告書のテンプレートが無料で掲載されています。 【交通】 一般社団法人 群馬県トラック協会 「ヒヤリ」・「ハット」報告書 交通・運転業務に関するヒヤリハット報告書です。 一般社団法人シルバーサービス振興会 介護プロフェッショナルキャリア段位制度 ダウンロード 介護事業所・施設の記録の様式例 介護事業所・施設用の様式一式の中に、ヒヤリハット報告書様式があります。 シンプルなExcelのファイルです。 洛和会ヘルスケアシステム 洛和会喀痰吸引等研修機関実地研修に係る様式 様式7 ヒヤリハット・アクシデント報告書 研修にかかる様式の一つです。 喀痰吸引に特化しているので、そのまま使える場面は限られるかもしれません。 多くの項目がチェック式になっているなど記入しやすくなるように工夫がされているので、とても参考になります。 日本能率協会総合研究所 ヒヤリハット等報告様式(介護職員用) 介護職員用のヒヤリハット等報告様式です。 極めてシンプルな様式です。 【医療現場】 東京都病院経営本部 インシデント・アクシデント・レポートの様式の統一 全都立病院の統一した報告書の様式です。 なお、インシデントは「患者に傷害を及ぼすことはなかったが、日常診療の現場等でヒヤリとしたりハッとした事象」、つまりヒヤリハット事例です。 【学校・教育現場】 大分県 ヒヤリハット報告書 学校でのヒヤリハット報告書の様式です。 【その他】 厚生労働省職場のあんぜんサイト 見せます・出します「ヒヤリハット事例」 一部報告書の様式があります。 特筆すべきはヒヤリハット事例の豊富さです。 イラスト付で多数紹介されています。

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